Gerinnungserkrankungen verstehen

Das Wort Hämophilie leitet sich von zwei griechischen Wörtern ab: „Haima“ für „Blut“ und „Philia“ für „Zuneigung“. Das Blut eines Menschen mit Hämophilie gerinnt anders als das eines gesunden Menschen. Hämophile bluten nicht stärker oder eher als andere Menschen; sie bluten jedoch länger. Im Blut von Hämophilen fehlt ein Protein, das für die normale Gerinnung benötigt wird.

Bei manchen fehlt das Protein Faktor VIII – sie leiden unter Hämophilie A. Anderen fehlt das Protein Faktor IX – ihre Krankheit heißt Hämophilie B.

Dass Menschen mit Hämophilie schon durch kleinere Schnitte schwere Blutungen erleiden, ist ein Mythos. Äußere Wunden sind meist ungefährlich; viel heikler sind innere Blutungen, die meist in Gelenken auftreten (Knie, Knöchel, Ellenbögen), aber auch in Gewebe und Muskeln. Blutungen in lebenswichtigen Organen, insbesondere im Gehirn, sind lebensgefährlich.

In der Genetik wird untersucht, wie Gene von einer Generation an die nächste weitergegeben werden. Jede Zelle in Ihrem Körper enthält Gene. Im Zellkern befinden sich Chromosomen; jedes Chromosom besteht aus einer langen DNS-Kette, die in Tausenden Genen angeordnet ist. Jedes Gen ist dafür verantwortlich, dass Ihr Körper bestimmte Proteine produziert.

Jeder Mensch hat ein Paar Geschlechtschromosomen. Frauen haben zwei X-Chromosomen, Männer ein X- und ein Y-Chromosom. Die Gene, die für die Produktion von Faktor VIII und Faktor IX sorgen, sind Teil des X-Chromosoms. Sie spielen eine wichtige Rolle bei der Weitergabe der Hämophilie in Familien.

Ein Mythos besagt, Jungen erbten die Hämophilie immer von ihrer Mutter. Tatsächlich wird das Gen in den meisten Fällen von der Mutter auf den Sohn übertragen – in anderen Fällen entsteht die Hämophilie jedoch durch eine neue Mutation, und die Mutter trägt das Gen nicht.

Blutungen in die Gelenke und Muskeln sind bei Menschen mit Hämophilie häufig. Eine vorbeugende Behandlung mit regelmäßigen Faktor-Infusionen (Prophylaxe) hilft heute schon in sehr jungen Jahren, Blutungen und Gelenkschäden vorzubeugen – viele Kinder wachsen dadurch mit fast normalen Gelenken auf. Die Prophylaxe verhindert jedoch nicht alle Blutungen; wiederholte Blutungen können zu dauerhaften Gelenkschäden führen.

Diese Blutungen können auf drei Arten zu Schäden führen: durch Blutungen in die Gelenkhöhle; durch eine nach einer Blutung mehrere Wochen entzündet bleibende Gelenkschleimhaut (akute Synovitis), die leicht erneut blutet; und durch Muskelblutungen, die zu Narbenbildung und Verlust der Flexibilität führen. Am häufigsten bluten die Knie, Knöchel und Ellbogen – Scharniergelenke, die vor seitlichen Belastungen kaum geschützt sind.

Gelenkschäden können zwei Teile des Gelenks betreffen: die Synovia und den Knorpel. Eine Entzündung der Synovia wird Synovitis genannt; sie kann akut oder chronisch sein. Erosion und Schädigung des Knorpels nennt man Arthritis.

Ein Zielgelenk ist ein Gelenk, das häufig blutet. Entscheidend ist, dass ein Zielgelenk zwischen den Blutungen nicht in einen gesunden Zustand zurückkehrt und daher ein höheres Risiko hat, eine frühe Gelenkerkrankung zu entwickeln.

• Das Gelenk wird steif, besonders morgens oder nach langem Sitzen.
• Das Gelenk kann in Bewegung schmerzhaft sein.
• Die Muskeln rund um das Gelenk können schwach werden und durch mangelnde Nutzung verloren gehen.
• Bei Knie oder Knöchel kann das Gehen, Treppensteigen oder Ein- und Aussteigen aus einem Auto schwerfallen.

Muskeln können durch Überdehnung oder direkten Aufprall verletzt werden. Einige der Muskelfasern reißen und beginnen zu bluten.

Das von-Willebrand-Syndrom (VWS) ist die häufigste angeborene Blutungsneigung. Ursache ist ein Mangel oder eine Fehlfunktion des von-Willebrand-Faktors (VWF) – eines Eiweißes mit zwei Aufgaben: Es hilft den Blutplättchen, an einer verletzten Gefäßwand zu haften, und es transportiert und schützt den Gerinnungsfaktor VIII. Anders als die Hämophilie betrifft das VWS Frauen und Männer gleichermaßen.

Man unterscheidet drei Typen: Typ 1 (häufigste und meist milde Form – zu wenig VWF), Typ 2 (der VWF ist vorhanden, funktioniert aber nicht richtig) und Typ 3 (sehr selten und schwer – der VWF fehlt fast vollständig). Typische Beschwerden sind Nasenbluten, blaue Flecken, längeres Bluten nach Verletzungen oder Operationen sowie – bei Frauen – starke Menstruationsblutungen.

Behandelt wird je nach Typ mit Desmopressin (setzt körpereigenen VWF frei) oder mit VWF-haltigen Konzentraten; ergänzend hilft oft Tranexamsäure.

Neben Hämophilie A und B und dem von-Willebrand-Syndrom gibt es eine Gruppe sehr seltener Blutungsneigungen, bei denen ein anderer Gerinnungsfaktor fehlt oder nicht richtig arbeitet – etwa Fibrinogen (Faktor I) oder die Faktoren II, V, VII, X, XI oder XIII.

Diese Faktormangelerkrankungen werden – anders als die Hämophilie – meist autosomal-rezessiv vererbt. Das bedeutet, dass Mädchen und Jungen gleich häufig betroffen sein können und dass beide Elternteile die Anlage tragen. Sie sind so selten, dass sie oft nur wenige von einer Million Menschen betreffen.

Die Beschwerden reichen von leichten Schleimhautblutungen bis zu schweren Blutungen. Ein Beispiel ist der Faktor-XIII-Mangel, der sich klassischerweise durch eine verzögerte Blutung aus dem Nabelschnurrest beim Neugeborenen zeigt. Für einige dieser Faktoren (I, VII, X, XI und XIII) stehen eigene Konzentrate zur Verfügung.

Manche Menschen mit Hämophilie bilden nach der Behandlung mit Faktorkonzentrat Abwehrstoffe (Antikörper) gegen den zugeführten Gerinnungsfaktor. Diese Antikörper nennt man Hemmkörper (englisch „inhibitors“), weil sie die Wirkung des Faktors ganz oder teilweise blockieren.

Ein Hemmkörper ist eine der ernstesten Komplikationen der Behandlung, denn die gewohnte Faktorgabe wirkt dann nicht mehr zuverlässig. Behandeln lässt sich das auf zwei Wegen: mit sogenannten Bypass-Präparaten (zum Beispiel aktiviertem Faktor VII oder aktiviertem Prothrombinkomplex), die die Blutung auf einem Umweg stoppen, und mit der Immuntoleranztherapie (ITI), bei der der Körper über längere Zeit an den Faktor „gewöhnt“ wird, bis die Hemmkörper verschwinden.

Für die Hämophilie A steht mit Emicizumab zusätzlich ein Wirkstoff zur Vorbeugung zur Verfügung, der auch bei Hemmkörpern wirkt.

Die vorbeugende Behandlung (Prophylaxe) entwickelt sich schnell weiter – weg von häufigen Infusionen hin zu selteneren Gaben und mehr Lebensqualität.

Mehrere Ansätze prägen diese Entwicklung: Faktorkonzentrate mit verlängerter Wirkdauer (englisch „extended half-life“) müssen seltener gespritzt werden. Sogenannte Nicht-Faktor-Therapien wie Emicizumab ahmen die Wirkung von Faktor VIII nach, werden unter die Haut (subkutan) gespritzt und wirken über Wochen. Weitere Wirkstoffe versuchen, das Gleichgewicht der Gerinnung anders auszubalancieren (Rebalancing).

Am weitesten reicht die Gentherapie: Sie soll den Körper in die Lage versetzen, den fehlenden Faktor nach einer einmaligen Behandlung selbst zu bilden; erste Gentherapien sind bereits zugelassen. Welche Behandlung für wen geeignet ist, entscheidet immer das Behandlungsteam gemeinsam mit den Betroffenen.

Der Blick zurück zeigt, wie rasant sich die Versorgung verbessert hat. Bis in die 1960er-Jahre gab es kaum wirksame Behandlungen; ab 1968 kamen Faktorenkonzentrate auf, die die Versorgung revolutionierten. Tragischerweise übertrugen frühe Blutprodukte Viren wie HIV und Hepatitis C, bis Mitte bis Ende der 1980er-Jahre Verfahren zur Virusinaktivierung eingeführt wurden. Seit den frühen 1990er-Jahren gibt es gentechnisch hergestellte („rekombinante“) Faktoren.

Heute ermöglichen eine gute Prophylaxe und moderne Therapien vielen Betroffenen ein nahezu blutungsfreies und aktives Leben mit weitgehend gesunden Gelenken.

Morgen könnten längere Wirkdauern, subkutane Wirkstoffe und die Gentherapie die Behandlung weiter vereinfachen. Die Deutsche Bluthilfe begleitet diese Entwicklung und macht verlässliches Wissen für Betroffene verständlich.